强化血糖控制与糖尿病大血管病变的联系【消息】

【健康讯 2016年6月23日】健康资讯频道为您提供全面健康资讯,用药知识等健康相关资讯，致力于为广大用户提供最优质最全面的健康资讯，为用户的健康保驾护航！

中华医学会糖尿病学分会第十二次全国学术年会上公布的最新流行病学数据显示，我国成人糖尿病的患病率已经由2002年的2.6%飙升至2007年的12.8%（男性）和10.3%(女性)，其中93%以上的患者为2型糖尿病，这对我们医务工作者提出了严峻的挑战。早期发现糖尿病，改进对血糖、血压和胆固醇的治疗策略，有效教育患者，坚持生活方式干预，早期识别、干预并发症、改进筛查技术等措施，均有助于预防或延缓糖尿病及并发症的进展。预防并治愈糖尿病、解除糖尿病患者的困扰是我们共同的使命，其中积极预防、治疗糖尿病的并发症仍为我们的主要内容。

血管病变是2型糖尿病患者的并发症之一，其中大血管并发症为主要的致残、致死原因，危害极大。如何更加有效地阻遏糖尿病患者大血管并发症的发生和发展，这是糖尿病学界重大而亟待解决的课题。目前强化控制血压、血脂对于大血管病变的防治效果已被广泛认可，多项大型前瞻性临床研究也显示出强化血糖控制对微血管病变的有益影响，然而血糖控制与大血管病变之间的关系一直备受争议。血糖控制&大血管病变无论是横截面调查还是前瞻性流行病学研究均显示，高血糖是糖尿病血管并发症的独立危险因子。有研究显示，当糖化血红蛋白在正常范围时，其水平和糖尿病大血管并发症之间就有显著的相关性。由于糖尿病患者大血管病变发生率显著高于普通人群，而血糖水平的不同是两者间存在的最明显的差异，因此人们在寻求其间病理生理机制的同时，也在不断探索强化血糖控制对大血管病变的防治效果。虽然研究已从病理生理学角度证明高血糖与大血管病变发生之间的必然联系，但是在临床实践中依然缺乏大型前瞻性的循证医学研究的证据，来证实强化血糖控制对降低大血管病变风险的有效性。众多学者一致期望能够通过强化降糖达标来预防糖尿病患者大血管病变的发生、发展，降低糖尿病患者的致残致死率。上世纪末，人们即开始探索强化血糖控制对大血管病变的影响。针对1型糖尿病患者的DCCT研究未看到糖化血红蛋白的下降与大血管并发症发生的风险下降之间的关系。而历经10年的UKPDS研究显示，对2型糖尿病患者，强化降糖治疗使糖化血红蛋白由7.9%降至7.0%仅使患者的微血管病变从中显著获益，对大血管终点事件的影响并未达到有统计学意义的下降。本世纪伊始，一系列以降低2型糖尿病患者大血管并发症风险为目的，以强化血糖控制为主要手段的大型前瞻性临床研究纷纷出台，试图求证高血糖与糖尿病大血管病变之间的因果关系。其中ADVANCE、ACCORD、VADT的研究结果均在今年6月的ADA会议上公布。这三项研究预设的糖化血红蛋白靶目标值分别为≤6.5%，≤6.0%，和≤6.0%，而实际控制水平分别为6.5%、6.4%和6.9%，均低于UKPDS的控制标准。同时，对于大血管病变相关的危险因素如血压和血脂均给予了较好的控制。ADVANCE研究证实，在糖化血红蛋白降至6.5%时，历时5年半使微血管并发症的风险有明显的改善，但是大血管事件发生仅仅初现下降的趋势，并未达到统计学意义。与ADVANCE研究相似，ACCORD和VADT研究也是为了探讨强化血糖控制与心血管事件风险之间的关系。由于后两项研究的糖化血红蛋白目标值低于ADVANCE研究的设定，使得人们对ACCORD研究充满期待，然而强化降糖增加患者死亡率的结果使该研究提前终止，VADT也没有得到强化降糖降低2型糖尿病患者大血管病变发生风险的结果。我们思索强化降糖无法使心血管显著获益可能与以下原因有关：强化降糖增加医源性低血糖的发生，增加了心血管死亡的机会；观察时间不够充分，使得强化降糖带来的大血管获益不足以显现；入选的患者病程长，其中相当比例的患者已经具有大血管病变，或有前期病变（微量蛋白尿）等。拨开迷雾，重新审视二者关系正当人们开始对这样的结果进行反思时，9月EASD会议上公布了UKPDS的后续研究结果。在此项研究中，尽管当初接受强化治疗的受试者在此后的十年中仅接受了与传统组无异的治疗方案，而且糖化血红蛋白控制情况也逐渐趋于一致，我们仍欣喜地发现之前没有统计学差异的心梗和全因死亡的发生率有了显著的降低。该结果提示我们，在糖尿病诊断的早期针对血糖的强化控制是可以在后期获得大血管病变风险下降的益处的。这一结果也似乎拨开了之前掩盖在人们面前的重重迷雾，使我们重新审视UKPDS研究与后续研究设计的不同之处：参与UKPDS的均为新诊断的2型糖尿病患者，病程短，而其他研究的受试者不仅病程长，而且为数不少的患者已经伴有大血管病变或微量蛋白尿。有人据此提出了血糖的不良记忆概念，既往的高血糖对血管产生的不良影响可能是导致患者后期出现大血管并发症的关键因素。在此项结果发表的前提下，本次会议将Golgi大奖授予Avogaro教授。Avogaro教授长期从事有关高血糖对血管病变影响的研究，他的团队阐述了高糖环境对内皮细胞的损伤进而导致血管病变的病理生理机制。期待来自我国的询证医学新证据盘点一年来关于强化血糖控制对大血管病变研究的结果，我们认识到对血糖的强化干预应该在诊断早期进行。同时，由于大血管病变涉及多种危险因素，因此对于2型糖尿病患者，不应单纯着眼于血糖控制，而是要采取多因素综合治疗。由于糖尿病大血管病变发生周期较长，此类研究的设计实施应有足够长的观察时间。我国国家“十一五”科技支撑计划课题《2型糖尿病及其并发症干预控制的研究》由“十五”课题滚动而来，是一项专门针对新诊断的、无临床大血管病变的2型糖尿病患者的前瞻性、多中心的综合干预研究，采取强化控制血糖、血压、血脂等措施，以大血管病变为主要观察终点。该研究由卫生部北京医院为组长负责单位，参加中心涉及全国南北13所三级甲等医院，至今已进行至第8个年头。该研究的设计弥补了该领域研究中一些不足，结果值得期待。(实习编辑：莫芸婵)

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